全国医保系统已建立 和龙华图

全国医保系统已建立 和龙华图

 　　【相关背景】


　　新华社北京9月7日电(记者叶昊鸣)记者7日从人力资源和社会保障部了解到，全国医保异地就医结算联网工作取得突破，已初步建成国家异地结算系统，并与所有省区市连通，开通6616家跨省异地就医定点医疗机构。

　　【参考解析】

　　9月7日至8日，人社部召开全国医疗(生育)保险工作座谈会暨深化支付方式改革部署会。人社部副部长游钧表示，当前要把支付方式改革放在全民医保改革的关键位置，建立完善适应不同人群、不同疾病、不同服务特点的多元复合医保支付方式;要重点推进按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点，进一步完善按人头、按床日等付费方式，强化医保对医疗服务行为的监管，完善医保协议管理，全面推进智能监控系统，并加强配套改革。


　　游钧强调，在深化支付方式改革的同时，还要深入推进城乡居民基本医保制度统一和一体化管理， 9月底前全面完成医保全国联网和跨省异地就医直接结算，稳妥推进两项保险合并实施试点，扎实推进长期护理保险制度试点并做好总结评估，主动推动“三医联动”改革。

　　相关内容：

　　北京：医保报销药品明起增513种

　　8月30日下午，从北京市人社局新闻发布会获悉，从9月1日开始，国家药品目录新增的477种药品和国家组织谈判的36种药品，全部纳入北京市医保报销范围。

　　未来，不仅有更多药品将纳入医保报销范围;而且，在国家组织谈判并于9月起纳入北京市医保报销范围的，还包括多种治疗恶性肿瘤的靶向药，以及糖尿病、肾病、心血管病等慢性病药物。这些药品纳入北京市医保报销范围后，患者的用药负担将极大减轻。

　　15种抗癌靶向药纳入医保

　　今年上半年，人社部发布2017年版基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，7月份又公布了36种国家谈判药品，包括了治疗肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等15种抗癌靶向药，以及糖尿病、肾病、心血管病等慢性病药物。通过国家统一组织谈判，药品价格得到大幅度降低，平均降幅达到40%,最高的达到70%。

　　从今年9月1日起，将国家药品目录新增的477种药品和36种国家谈判药品全部纳入本市医保报销范围。

　　门诊特殊病病种增至11种

　　自9月1日起，北京市同步调整现有门诊特殊病病种范围，并增加新的病种。北京市“门诊特殊疾病”制度从2001年起建立，是对部分需要长期门诊治疗、费用较高的大病患者，其门诊治疗的相关费用，按照住院报销比例和报销限额执行，且360天内只收取一个起付线。

　　目前，北京市门诊特殊病范围为9种。而下月起，北京市将调整增加门诊特殊病的病种范围，将现有门诊特殊病“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”调整为“恶性肿瘤门诊治疗”，同时将“多发性硬化”和“黄斑变性眼内注射治疗”增加纳入门诊特殊病病种范围。至此，北京市门诊特殊病病种扩大至11种。

　　调整后，恶性肿瘤患者的门诊治疗，将在现有“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”用药报销范围的基础上，新增加42种药品，其中包含15种靶向治疗药品和国家新增品种中的相关药品。

　　多发性硬化纳入门诊特殊病报销范围的药品为“重组人干扰素β-1b(倍泰龙)”，黄斑变性眼内注射治疗纳入门诊特殊病报销范围的药品为“康柏西普”和“雷珠单抗”。

　　■ 看点

　　“门诊特殊病”调整可省3.5亿元

　　近年来，北京不断完善门诊特殊病政策，将门诊特殊病范围从最初的3种扩充到9种。据市人社局相关负责人介绍，此次纳入报销范围的36种谈判药品中，大部分是需要长期门诊治疗、费用较高的药品，年均治疗费用在7万元到10万元左右，患者普遍反映负担较重。

　　“这次对门诊特殊病的调整，调整1种，增加2种，就是为了回应群众关切。”这位负责人介绍，以治疗乳腺癌的靶向药“曲妥珠单抗(赫赛汀)”为例，国家谈判前年均药品费用23万多元，谈判后年均药品费用约9万，纳入门诊特殊病报销后退休人员个人负担约为1万元。

　　同时，治疗“多发性硬化”的靶向药“重组人干扰素β-1b(倍泰龙)”，国家谈判前年均药品费用近15万，谈判后年均药品费用约10.6万，纳入门诊特殊病报销后退休人员个人负担约为1.2万元，大大减轻了患者的医疗费用负担。

　　据测算，此次门诊特殊病政策调整将为大病患者减轻医疗费用负担约3.5亿元。

　　“门诊特殊病”如何按住院比例报销?

　　360天内只收取一个起付线

　　■ 释疑

　　对于在职职工，北京市门诊报销起付线为1800元，住院第一次报销的起付线为1300元，且门诊和住院的报销比例也不一样。

　　北京市在职职工在门诊医院的报销比例为70%，而如果符合11种特殊病范围，参保职工的报销将全部按照住院报销的起付线和报销比例报销。在职职工在三级医院，扣除起付线外，花费4万以上的医疗费用，报销比例可达到95%。

　　“‘门诊特殊病’外，参保人员按住院报销的结算周期是90天。90天内，第一个起付线的标准是1300元。如超过90天的周期，就要按第二次起付线‘650元’的标准，再计算一个起付线标准。”市人社局医保处相关负责人解释。

　　不过，如果符合11种特殊病范围，参保职工按照住院报销的结算周期则为360天，在360天内只收取一个起付线。“也就是说，只要超过了1300元，在360天的结算周期里，都可以按住院比例报销，不再另计算起付线。”这位负责人解释。

　　“门诊特殊病”如何走完备案流程?

　　在医院“一站式”完成备案

　　在门诊特殊病审批流程简化之前，参保人员需经过就诊医院领取申报审批单、医生签字，参保单位盖章以及区医保经办机构办理审批等多个环节，参保人员普遍反映手续复杂、办理时间长，加之患特殊病的参保人员健康状况欠佳，往返奔波很不便。

　　据悉，北京简化了门诊特殊病审批流程，由“审批”变“备案”。患门诊特殊病的参保人员可直接在所选的特殊病定点医院填写申报表，由医师签字后，持社保卡到医院医保办公室办理备案手续，实现申报、备案、待遇查询及治疗等手续“一站式”完成，无需再到单位、经办机构办理，减轻了患者负担。

　　对于异地安置或长期派驻外地工作人员，患门诊特殊病选择异地定点医院时，可持社保卡、诊断证明及申报表到参保区医保经办机构办理备案手续。

　　参保人员如因病情需要，变更门诊特殊病定点医院，可持社保卡在原医院结清费用办理注销手续后，次日即可持社保卡到新选定的特殊病定点医院办备案手续。

　　北京现有近5.4万门诊特殊病患者按简化流程申报。

　　■ 回应

　　市人社局：全方位监督打击“大处方”

　　对于此次调整是否会增加北京医保基金支出风险，市人社局介绍，为保障医保基金合理使用、收支平衡，近年来，北京不断加强医保信息化建设，在全市定点医疗机构建立医生工作站，加强对参保人员医疗费用报销数据的监管，以及对医保费用的审核结算和监督。

　　“本次医保增加报销药品后，将进一步增加医保基金支出。医保部门将按照‘坚守底线、突出重点、完善制度、引导预期’的要求，坚持三医联动，进一步加强管理，规范医疗行为，克服浪费。”市人社局相关负责人介绍。

　　据悉，北京市人社局针对定点医疗机构、参保人员以及定点医疗机构中提供医保服务的医师进行全方位监督。

　　针对定点医疗机构，北京将利用全市2188家定点医疗机构建立的门诊医生工作站，完善门诊信息标准化，规范上传数据，并进行计算机辅助审核;建立实时监控指标，将疑似存在不合理使用的数据添加可疑标识，由审核人员进行重点关注和审核。

　　针对参保人员，北京建立个人就医信息监控预警功能，设立就医频次、费用累计、重点监控等9个监控指标，发现问题及时约谈，对确实有违规的参保人员进行警告、追回费用、改变结算方式等处理。

　　针对定点医疗机构中提供医保服务的医师，通过数据挖掘，综合分析医师的诊疗行为，筛选出不合理诊疗用药导致医保基金浪费的医师名单，对情节严重的，可停止其开具处方的费用报销，有针对性打击“大处方”、“滥开药”。

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