医学基础知识资料：病历的书写

医学基础知识资料：病历的书写

　　病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件,是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。这一部分是诊断学中关于病历书写的形容，同时也是临床事业单位考试中的常考点。华图的医考专家就病历书写的相关内容进行了相关知识点的总结，希望可以帮助各位考生进行复习。

　　首先我们来看一道考题：

　　1.【单选题】以下不属于病历书写基本要求的是：

　　A.内容真实，书写及时

　　B.格式规范，项目完整

　　C.表述准确，用词恰当

　　D.法律意识，保护隐私

　　E.审阅严格，签名清晰

　　1.【参考答案】D。

　　可以看出，这道题目的考点就是宾利书写的基本要求。接下来，我们就一起来看一下关于病历书写的基本要求。

　　(―)内容真实，书写及时

　　病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真仔细的问诊,全面细致的体格检查，辩证而客观的分析和正确科学的判断。病历应按各种文件完成时间的要求及时书写。门(急)诊病历及时书写，人院记录应于病人入院后24小时内完成。危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　(二)格式规范，项目完整

　　病历具有特定的格式,临床医师必须按规定格式进行书写。例如：门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，有其特定的格式。入院记录格式分为传统式人院记录和表格式入院记录两种，两者记录的格式和项目基本上是一致的。前者系统而完整，经多年实践证明无论是资料储存还是人才培训都是十分有用的;后者简便、省时，便于计算机管理，有利于病历的规范化。

　　(三)表述准确，用词恰当

　　要运用规范的汉语和汉字书写病历，要使用通用的医学词汇和术语，力求精练、准确，语句通顺、标点正确。

　　1.规范使用汉字，以《新华字典》为准，避免错别字。两位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。

　　2.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。但为避免不必要的纠纷，除如“CT”等已为众所周知的外文缩写外，建议在诸如医患沟通记录、各类知情同意书、病危(重)通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中,仍应使用中文书写。

　　3.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10JCD-9-CM-3)的规范要求。病人述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。

　　(四)字迹工整，签名清晰

　　病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，以便于他人阅读。

　　1.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　2.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。

　　3某些医疗活动需要的“知情同意书”还应有病人或其授权人(法定代理人)签字。

　　(五)审阅严格，修改规范

　　上级医务人员有审查修改下级医务人员所书写病历的责任。

　　1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。

　　2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，并由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　(六)法律意识，尊重权利

　　在病历书写中应注意体现病人的知情权和选择权，医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知病人或家属，并在病历中详细记载，由病人或授权人(法定代理人)签字确认，以保护病人的知情权。

　　1.对按照有关规定须取得病人书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由病人本人签署同意书。病人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;病人因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救病人，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

　　2.因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况时，应当将有关情况告知病人近亲属，由病人近亲属签署知情同意书，并及时记录D病人无近亲属或者病人近亲属无法签署同意书时，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。


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